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2003-04-08
肝硬化之嚴重併發症 肝性腦病變【肝昏迷】
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近年來,肝硬化連續蟬聯國人第六大死因,導因於肝硬化之許多嚴重的
併發症,「肝性腦病變」就是最常見的嚴重併發症之一。何謂「肝性腦
病變」?肝臟嚴重受損引起蛋白質代謝異常,使血中氨質增加,引發意
識形態改變稱之;或病人因急性或慢性肝病引起的神經精神症狀統稱為
「肝性腦病變」,俗稱「肝昏迷」。


肝細胞因肝臟疾病產生壞死,引起纖維組織增生而導致肝硬化。許多原
因都可以導致肝硬化,諸如:酗酒、慢性B型肝炎、慢性C型肝炎、慢
性D型肝炎、自體免疫肝炎、原發性膽道性肝硬化等。同時在肝硬化病
人肝臟失去代償能力時,會因為去毒作用喪失導致「肝昏迷」,而「肝
昏迷」也常出現在肝硬化患者吃了高蛋白飲食,如大魚大肉之後,其它
如便祕、感染、出血、電解質不平衡及服用鎮定劑、安眠藥等都可能會
產生「肝昏迷」。早期「肝昏迷」的表現可能只是晨昏顛倒、情緒亢奮
,進而發展到神智不清、重度昏迷,嚴重時甚至會導致死亡。

在「肝性腦病變」最先出現的是意識上的改變,就其嚴重程度分成四個
等級:

 「第一級」是出現意識混亂、喪失定向力或行為不適當。
 「第二級」是上三項表徵加上遲鈍。
 「第三級」指半木僵狀態(semi-stuporous)。
 「第四級」是完全昏迷,對痛覺喪失反應。


當肝硬化病患有夜晚失眠、白天嗜睡或情緒不穩定之時,都必須把第一
級「肝性腦病變」列入考慮,這幾種情形都屬於「不適當的行為」。

診斷「肝性腦病變」,有賴重要的臨床表徵,通常會基於下面發現:

 (1)行為改變
 (2)肌肉鑾搐(Asterix)
 (3)腦電波異常

行為改變的程度可參考前一段所區分的四個等級。「肌肉鑾搐」指的是
「肝性腦病變」特有的拍打性顫抖(flapping tremor),也就是雙手伸直
,腕關節用力向上變曲,手指分開有顫抖的情形。。不過這個現象並非
「肝性腦病變」的專利,肺功能不全、尿毒症、鬱血性心衰竭、安眠藥
及鎮定劑過量、血糖過低、血鉀過低以及Cheyne-Stoker呼吸也會引起
肌肉鑾搐。肝腦病變病患的腦電波圖,會顯示出典型,但非特異型的慢
波型式。

診斷及處置「肝性腦病變」患者時,應該先找尋是否有誘發「肝昏迷」
的「前置因素」。如果有,則針對該特異因素治療就可以改善「肝性腦
病變」。這些「前置因素」包括:(1)腸胃道出血;(2)感染症;
(3)便祕;(4)藥物;(5)飲食蛋白質增加;(6)代謝性鹼中
毒;(7)電解質不平衡;(8)氮血症;(9)肝傷害等。

腸胃道出血是個常見的「前置因素」,它誘發「肝昏迷」的機轉包括:

 (一)腸胃道中積存的失血提供了產氨的原料。
 (二)血量不足後,腦、肝及腎功能均不全。
 (三)休克及低血氧也造成意識型態惡化。
 (四)由於細菌及胃酸中尿素分解酉每的作用,
    漸進性氮血症可以導致血氨上升。
 (五)接受輸血,也會增加血氨量。


感染時,內生性氨製造增加,而感染易合併脫水、缺氧、休克以及發燒
,均可增強氨之毒性。便祕時,腸道氨之排泄減少,並增加含氮產物之
製造及吸收,可增強氨之毒性。藥物如利尿劑的使用不當或不當的使用
安眠藥及鎮靜劑也會誘發「肝昏迷」。當肝硬化病患有夜晚失眠之時,
必須把第一級「肝性腦病變」列入考慮,此時服安眠藥會加重肝昏迷。

如何預防「肝性腦病變」呢?慢性肝病的患者乎時應注意以下幾點:

 (1)避免上消化道出血:減少止痛消炎藥,如阿斯匹林(Aspirin)
    之使用,以預防消化性潰瘍之出血,同時每天注意
    「是否解黑便」。

 (2)每日定期排便,以避免細菌的滋長,而分解不正常的蛋白質。

 (3)避免出入公共場所,以預防任何感染症之發生。

 (4)給予高纖維飲食,避免食用高蛋白食物

 (5)禁止飲酒

 (6)夜晚失眠之時,請醫師評估是否為第一級「肝性腦病變」,此
    時自行服用安眠藥可能會加重「肝昏迷」,不可擅自服用安眠
    藥及鎮靜劑。

如何治療「肝性腦病變」呢?

 (1)慢性肝病的患者針對誘發「肝昏迷」的「前置因素」治療就可
    以改善「肝性腦病變」。

 (2)口服高糖瀉劑;或給予新黴素灌腸:目的在殺死腸內細菌,避
    免血中氨值增加。

 (3)給予低蛋白飲食。

本文由【台北市立中興醫院】提供
 
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