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| 2003-05-15 |
腸病毒感染併發重症 臨床處理注意事項！
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壹、腸病毒感染併發重症之前驅病？
（一）有嗜睡、意識不清、活力不佳、手腳無力應即早就醫，上
述一般神經併發症是在發疹二至四天後出現。
（二）肌躍型抽搐（類似受到驚嚇的突發性全身肌肉收縮動作）
（三）持續嘔吐。
（四）持續發燒、活動力降低、煩躁不安、意識變化、昏迷、頸
部僵硬、肢體麻痺、抽搐、呼吸急促、全身無力、心跳加
快或心律不整等。
貳、腸病毒腦炎重症患者臨床處理綱要
（九十二年二月修正附註一「腸病毒感染嚴重患者靜脈注射免疫球蛋
白之適應症」之靜脈注射免疫球蛋白使用劑量）※本綱要主要針對嚴
重腸病毒腦炎患者制定，此類病人在病程中需密切注意是否出現心肺
衰竭及肺水腫。
除例行診療外，應特別注意下列事項：
一、個人簡史（brief history）
最近用藥及就醫情況
家族史（含家族最近一個月所罹患之急性病症）
是否經常性活動於托兒所、幼稚園及學校等場所，其場所是否有
類似病例
有無餵哺母乳
二、現病史（present illness）
（１）一般性症狀與徵候
發燒
活力狀態
流涎
喉嚨紅腫發炎
牙齦紅腫發炎
口腔潰瘍：位置
皮疹：是否有水泡，特別注意手、腳與臀部
其它皮膚狀態
胃腸症狀
（２）神經症狀與徵候
煩燥不安，清醒時有無故驚嚇
頭痛、嘔吐、頸部僵硬與疼痛、複視
睡眠狀態改變：嗜睡，睡眠中斷，無法入睡
意識狀態異常：說話不清，視聽幻覺，胡亂說話
肢體運動異常：肌肉張力減低或增強、步態不穩、肢體麻
痺、運動失調（ataxia）、變換體位會有驚惶失措狀抽搐
，肌抽躍（myoclonic jerks）
（３）心肺系統症狀與徵候
呼吸狀況
心跳異常情形
膚色，唇色
手腳冰冷，冒冷汗
三、理學檢查（physical examinations）
脈搏測量（至少一分鐘）
血壓測量
眼底檢查
詳細神經學檢查（包括第6，7，9，10，11，12對腦神經，
瞳孔大小與對光反應）
小腦徵候檢查
意識狀態檢查（consciousness）
肝臟是否腫大
四、實驗室檢查（laboratory examinations）
心電圖（electrocardiogram）
動脈血液氣體分析（arterial blood gas）
胸部Ｘ光（chest X-Ray）
肌肉酵素（creatine phosphokinase與其MB型creatine phosphokinase）
肝功能檢查（liver function test）
血糖（blood sugar）
電解質（electrolytes）
病毒學檢查：病毒培養（喉嚨擦拭檢體、肛門擦拭檢體、糞便、
腦脊髓液與其他體液），血清學抗體檢驗（血清檢體）
如果臨床上有需要，進行腦部的電腦斷層掃描或核磁共振影像檢
查、進行腦波檢查、採集腦脊髓液送驗檢查。
五、治療（treatment）：
第一期：手足口病
（一）臨床表徵：口腔有潰瘍、手、足、臀部有皮膚疹子、加上
發燒等症狀
（二）治療：
１症狀治療為主，如退燒、止痛、預防與治療脫水。
２教育家屬需注意事項（觀察重症前驅症狀、隔離病患與
其他小孩及謹慎處理分泌物與糞便等）。
３高危險群病患出現重症前驅症狀時，考慮住院觀察，其
特徵包括：年齡小於三歲、高燒超過39℃、發燒超過三
天、肌抽躍（myoclonic jerk）與其他抽搐、頭痛、嘔
吐、嗜睡、肢體無力、高血糖（>150mg/dl）、白血球
過高（>17,500/mm3）。
第二期：腦脊髓炎─出現中樞神經系統發炎症狀，持續數天
（一）臨床表徵：「現病史」中的「神經症狀與徵候。
（二）治療：
１靜脈注射免疫球蛋白，適應症如附註一。
２在維持基本血壓前提下，避免在極短時間內給予大量靜
脈輸液（fluid challenge），限制水份給予，每日水
份供應以1/2至2/3維持量為原則，輸血、免疫球蛋白、
mannitol、glycerol等輸注量另計。
（ａ）重症患者均應考慮放置靜脈導管監測中央靜脈壓
，以作為靜脈輸液給予的依據。
（ｂ）維持輸液：血糖＞200 mg/dl者用生理食鹽水，
血糖100至200 mg/dl者用D2.5% half saline，
血糖＜100 mg/dl者，給予更高葡萄糖含量之輸
液以維持血糖於100至200 mg/dl左右。
３利尿劑：如果中央靜脈壓＞8 cmH2O，可給予
furosemide 1至2mg/kg，qd-q6h。
４會診神經科，考慮施行顱骨都卜勒超音波檢查以排除顱
內壓升高之可能。
５抽搐病人給予抗抽搐藥物 diazepam 或 lorazepam，
若為重積癲癇狀態給予 phenytoin 或 phenobarbital。
６預期或已經發生腦壓升高者，可以給予以下治療：
（ａ）頭保持於中線位置，並抬高15-30°。
（ｂ）積極退燒。
（ｃ）使用mannitol（0.25g/kg）或
glycerol（<1g/kg/hr）等降腦壓藥。
（ｄ）過度換氣治療（hyperventilation therapy）
只應使用於確定有顱內壓升高之病人，
使用時將動脈血之二氧化碳分壓（PaCO2）
維持在25至35mmHg。
７密集監測血壓，如出現血壓升高或下降現象、需過度換
氣治療、昏迷指數低於九分或快速降低中，則應進入加
護病房。
第三Ａ期：自主神經失調
（一）臨床表徵：出冷汗、四肢冰冷、高血壓、高血糖、呼吸急
促、心跳過速等症狀，嚴重者發生肺水腫或肺出血。以血
壓升高為開始，血壓降低為結束，持續約數小時至一天。
（二）治療：
１保持病室安靜，予病人休息，考慮給予鎮定劑如
midazolam或morphine。若需要使用這類鎮靜藥品時，
須注意血壓，若這些藥物會造成血壓降低，
則應該立即停用。
２立即開始嚴密監測心臟功能：設置動脈導管arterial
line監測血壓與動脈血液氣體分析、心臟超音波檢查。
３如果心臟超音波顯示心臟收縮力正常並有高血壓現象，
開始血管擴張劑治療，以將收縮壓控制於嚴重高血壓標
準以下為目標：使用nitroprusside 0.5-3 mg /kg/min
，如果心臟超音波顯示心臟收縮力開始下降，或臨床看
到心搏速率逐漸上升、四肢微血管回填時間延長＞3秒，
則可給予dobutamine 2-20 mg /kg/min
或milrinone 0.25-0.75 mg /kg/min。
４呼吸衰竭、肺水腫、肺出血之治療
（ａ）早期選擇性插管及使用正壓呼吸器：應該考慮氣
管插管之適應症包括呼吸窘迫、心臟衰竭、意識
障礙（昏迷指數9分以下）。
（ｂ）提高吐氣末陽壓（positive end-expiratory
pressure，PEEP）於6-8cmH2O以改善血液氧氣
濃度、減少肺水腫與肺出血。
（ｃ）如果平均氣道壓力（mean airway pressure，
MAP）超過15cmH2O，或氧氣指數（oxygen index
＝(MAP X FiO2 X 100) ÷ PaO2）大於13，
病人仍然無法獲得足夠的血液氧氣濃度或是肺出
血無法停止，則考慮使用高頻振動呼吸器。
（ｄ）檢查血紅素、血小板、PT、APTT，並矯正之。
如果血氧不足，需要50%以上FiO2則應將血紅素
維持在10-12 mg/dl以上。
５繼續限水與利尿劑治療
６繼續頻繁監測神經系統變化
第三Ｂ期：心臟衰竭期
（一）當心搏逐漸上升，表示心輸出量可能下降，如未獲有效治
療，收縮壓會慢慢下降，低於如附註三之同年齡正常下限
時，可認為進入本期。
（二）應立即停止血管擴張劑，使用血管升壓素，以維持足夠之
血壓【收縮壓於新生兒：＞60mmHg、嬰兒：＞70mmHg、
兒童：＞（70＋歲數 ×2）mmHg】，可給予藥物為：
dopamine 5-15 mg /kg/min、
dobutamine 2-20 mg /kg/min、
epinephrine 0.05-0.4 mg /kg/min等。
（三）應持續監測心臟功能，小心地提供適當的前負荷，因為高
呼吸道平均壓力會影響胸腔內壓與中央靜脈壓、減少靜脈
回流。如果血壓與周邊血液灌流不佳，中央靜脈壓低於8
cmH2O，可嘗試稍微加快靜脈輸液的速度而在適當的時間
內給予5-10ml/kg的輸液，並小心地評估其效果，應該避
免在短時間內給予大量而全速的靜脈輸液。血壓不穩時，
考慮暫停利尿劑。
（四）呼吸系統穩定後，仍需呼吸器之支持，但可視情況逐漸減
少呼吸器之參數設定。
（五）可給予適度糖分含量的輸液以供給營養，儘量維持血糖於
100-200 mg/dl，一旦血管升壓素使用減少（停止
epinephrine、dopamine < 10 mg /kg/min）後，
儘快開始嘗試管灌飲食。
（六）維持適當的血色素與血比容。
（七）本期有腦血流量減少的可能，可以考慮施行顱骨都卜勒超
音波與頸靜脈血氧等監測以提供治療依據。
第四期：恢復期
（一）以心臟功能恢復，結束血管升壓素使用為起點。
（二）儘量減少呼吸器參數設定，但仍需提供足夠的通氣量。
（三）若短期無法脫離呼吸器，考慮氣管切開術，並積極胸腔照
護以防止反覆性肺炎。
（四）不需嚴格限水，儘量使用腸胃道進食。進食不佳者，考慮
經十二指腸管或小腸管餵食，或提供靜脈營養。
（五）復建科會診。
（六）無法痊癒者，考慮轉介至呼吸照護中心，或使用居家用呼
吸器返家照護。 |
本文由【KingNet國家網路醫院】提供
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