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本問答由【KingNet國家網路醫藥編輯部】於2009-09-09提供瀏覽次數:1734
賀爾蒙治療新觀念
根據文獻報告,到2030年為止,每年約有47億的女性進入更年期,這些人之中約有75-80%的病人會經歷更年期的症狀,大概有一半的病人其症狀會影響生活品質,其中又有20-30%有嚴重的症狀。根據衛生署2007年底資料顯示,台灣婦女平均壽命為82歲,其中45歲以上女性的比率大幅增加,從24.7%提高至34.6%,由於壽命延長,更年期婦女如何做好自我身心調適,讓自己停經後的生活更加有生命力,是快樂迎接人生下半場的關鍵。

許多世紀以來,女性賀爾蒙的單一治療或合併黃體素的複合治療用在緩解更年期症狀和預防骨質疏鬆已被認為是一種不可或缺的療法。兩個大型隨機型的研究 (HERS2, WHI3) 報告指出,賀爾蒙療法並非沒有風險,但是其風險與利益的評估無法進而解釋所有賀爾蒙療法的次族群,因為這個族群的平均年齡為63歲,同時有些病人正因為許多內科疾病合併使用藥物治療。這兩個研究讓賀爾蒙治療的觀念不論在醫師處方或病人用藥上的觀感受到極大的挑戰。經過許多學者的辯論與論文發表證實賀爾蒙治療的新觀念應該著重在以下幾點包括:賀爾蒙的使用時機、低劑量與超低劑量的使用、選擇適當的黃體素、及雄性素的適用時機

賀爾蒙治療的起始時機

根據許多大型觀察型的研究報告(Observational studies)顯示,賀爾蒙療法降低了冠狀動脈心臟疾病約40-50%。在兩個大型隨機型的研究 (HERS2, WHI3) 報告均指出賀爾蒙療法對心臟病的初級與次級預防都沒有好處。學者發現觀察型與隨機型研究的主要不同點在於賀爾蒙的起始時機與更年期後多久開始使用賀爾蒙。目前認為賀爾蒙療法開始於更年期後的前幾年,是可以減少冠狀動脈心臟疾病,但是若是更年期後超過10年才開始補充賀爾蒙,對冠狀動脈心臟疾病的發生則可能不降反增。

低劑量與超低劑量的使用

許多文獻指出賀爾蒙補充引起的副作用與劑量是相關的。HOPE study(Women’s Health, osteoporosis, Progestin, Estrogen study)研究了conjugated equine estrogen (CEE) (每天0.3 或 0.45 mg) 與黃體素(MPA) (每天1.5或2.5 mg),其緩解更年期熱潮紅的效果與標準劑量相當,另對於陰道萎縮乾澀的緩解也很好。HOPE study 的一個子分析顯示在酯質代謝(lipid profile)與血管內皮功能的維持(endothelial function)低劑量與標準劑量是相當的,關於低劑量對於心臟疾病的關係目前尚無定論。骨質疏鬆方面,HOPE study也認為低劑量的賀爾蒙療法可以有效預防脊椎及股骨的骨密度(bone density)降低並減少骨質代謝(bone turnover)的指數,並建議同時補充鈣與維他命D,其預防骨質流失的效果也和標準劑量相當。超低劑量(ultra-low dose)的研究如(CHOICE study-The Clinical Study on Hormone Dose Optimization in Climacteric Symptoms Evaluation
)分析了577個案使用超低的0.5 mg estradiol 配合 0.1與0.25 mg norethisterone acetate(NETA),其結論顯示,與對照組(不用藥物者)比較在減少每天熱潮紅的次數、改善睡眠品質與增加生活品質總體而言是達到統計學的意義且減少了傳統劑型的副作用與異常出血的比例,對乳房與代謝症候群也較無影響。另外對脊椎骨質密度的觀察也呈現比對照組來的好。

綜觀而言,低劑量或超低劑量賀爾蒙療法可以有效的改善更年期症狀、維持或增加骨質密度且較少的副作用。然而,低劑量或超低劑量賀爾蒙療法對預防骨折、心臟血管疾病與乳癌的風險利弊還需更多的研究才能證實。

如何選擇適當的黃體素

黃體素在賀爾蒙療法一直扮演著重要的角色,主要的著眼點是保護子宮內膜免於子宮內膜癌,但是臨床上黃體素的成分依照來源不同有許多分類,而黃體素相對於雌激素的作用,有些呈現抑制(oppose)但有些呈現支持(support)的作用,因此臨床上選擇何種黃體素使用是相當重要的,因為賀爾蒙療法的許多副作用都認為和黃體素的作用是相關的10。有些新型的黃體素(例如dydrogesterone, drospirenone)具有抗男性賀爾蒙特質(anti-androgenic effect)呈現對心臟血管系統與乳房有較少的副作用。近年來也有一些論文發表認為非口服劑型(non-oral)的黃體素如貼片、陰道乳膏、鼻噴劑、陰道環及子宮內投藥系統 (IUS) 可以降低傳統黃體素口服後的中樞神經系統副作用如頭暈或噁心等。但整體而言,目前並沒有任何大型隨機型研究指出哪一種黃體素優於另一種黃體素。

男性荷爾蒙的使用

更年期症候群中的性功能障礙在許多的研究中認為與男性賀爾蒙缺乏是相關的。最近歐洲的更年期聯盟證實了男性賀爾蒙的貼片(testosterone patch)使用在手術造成的更年期症候群女性可以有效改善性慾與性興奮。目前有五個大型的研究正在進行,囊括了超過2000名婦女的研究11(兩個phase II,三個phase III) (其中有四個研究進行手術後更年期婦女[surgical menopause],一個研究進行自然更年期婦女[natural menopause]),每位婦女均使用女性荷爾蒙與男性賀爾蒙的貼片(testosterone patch, release 300μg/daily)其效益與安全性的評估證實可以有效改善性慾與性興奮,而這五個研究中有四個研究也證實可以有效降低因性功能障礙而引發的個人困擾。這些研究中要注意的是長期的安全性尚無完整的報告。

結論

賀爾蒙的使用在近年內雖然呈現退縮的狀態,但是不容置否的是雌激素仍然是改善更年期症候群最佳的選擇,在為婦女選擇賀爾蒙治療前需先確認其適應症、利益與風險的評估、賀爾蒙療法訊息的取得與其對賀爾蒙療法的看法與想法,最後,劑量與配方的選擇更需高度的個人化。所以目前的「三低一高」就是所謂選擇低劑量、低治療年齡、低風險使用年限、高度個人化的荷爾蒙治療已經是國際普遍使用的更年期治療準則。


本文作者:高雄榮總癌症中心及婦科主任 劉文雄醫師

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