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道聽不塗說
服用雌激素是不是會提早更年期?

有此一說: 我是乳癌患者,但有一個問題一直深深困擾著我,請問動情素接受器呈陽性需吃tamoxifen,但我切片報告未寫陽性陰性,醫生仍有開tamoxifen,現在可由血液檢查陽性或陰性嗎?又動情素接受器是存在人體那部位? 一般的人更年期均需補充雌激素,而我反而要吃降雌激素的藥,是不是會提早更年期呢?(我現年45歲) 醫師回答...more

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老年人因獨特的健康特質,而需要特定照護模式
隨著國內老人人口越來越多,老年人已成為國內最大的就醫族群,一年平均看診近二十七次,約占全人口10%的老年人口花費使用健保超過三成的費用。老化會使老人的身體功能逐漸退化,當老化已經影響到個人獨立執行日常生活活動的能力時,便不應該視為正常老化。

然而,臨床上有些被認為是老化的表徵,實際上卻必須以疾病的角度切入,但也有很多老化的表現不應被標示上各種疾病。老年人罹患各種不同的疾病時也常有非典型的徵候表現,唯有把高齡長者的健康照護需求全面檢視,不僅要在疾病照護間取得平衡,依照病患整體性的需要設定治療目標,減少潛在不當用藥等,才能給老年病患一個完整的照護計畫。

老年人在健康上具有其特性,也因此就難以沿用一般成年人的概念。1909年,美國的Ignatz Nascher醫師首度依照兒童醫學(Pediatrics)的造字原則,發明了老年醫學(Geriatrics)時,其實就是本於老年人的健康特質與兒童有若干程度的相似──兒童與老人都不容易表達健康的狀況、都具有一些潛在的溝通障礙、都有生理與代謝上的特質,而且他們的健康狀況都很容易受到家庭與社會因素而影響。

由於兒童在這方面的特質很早就被確認,所以兒童醫學的發展不僅較早,也較受到廣泛的認同。然而,由於20世紀初期的人口老化趨勢並不顯著,當時美國的十大死因仍以各種傳染病為主,所以老年醫學的發展並未受到重視。直至1930年代時,英國的MarjoryWarren醫師因為照顧許多傳統上被認為「無法治癒」的老年病患(Incurable elderly),她針對老年病患的特殊健康特質,「透過周全性老年評估」的方式,擬定病患的照護計畫,成功地將這些傳統上被認為只能長期在安養院療養的老人治癒,並讓其返家,這個重大的成果,讓她獲得「老人醫學之母」的稱號。而Marjory Warren醫師的治療模式也成為英國國家健康照護體系對老年人提供照護的基礎,也進一步影響歐洲各國,成為全歐洲最重要的高齡健康照護制度。

幾十年下來,西歐與北歐的老年健康狀況與照護制度一直都被認為是全世界最好的地區。由歷史經驗可以得知,高齡民眾具有特殊的健康特質,而這些特殊的健康特質可以透過特殊的高齡醫學照護模式得到完善的照護,若不能透過這樣的制度提供照護,老年病患可能又會重蹈數十年前英國「無法治癒」老人的情境。老年人的健康特質包含:具有多重疾病、身心失能、罹病時症狀不典型、易受醫療副作用影響等四種特殊性,因此與一般成年人有異,需要特定的照護模式。

◆ 老年人常具有多重疾病

根據國民健康署的統計,我國65歲以上民眾平均有超過三種慢性病,而國際文獻上也發現,當年齡達到85歲以上時,只有不到5%的人會沒有任何慢性病。而高齡民眾的疾病不僅僅多,還時常是跨越器官系統,例如心臟病的高齡病患可能同時有失智、尿失禁與骨質疏鬆等各種會影響健康的疾病。此時,傳統的器官專科的醫療模式會遭遇很大的困難,因為一病一醫的片斷醫療模式將增加病患就醫的困難,而不同專科醫師之間對於病患診治角度的差異更會使病患無所適從。

◆ 老年人常具有身心失能

根據衛福部的調查,我國的老年人約1/6具有程度不一的身心失能,而失能的程度隨著年齡增長而加重,且發生率也更高,這些狀況都加重了老年人的健康挑戰。傳統上,醫療界常認為失能是照顧的問題,與醫療的關聯較少。然而,義大利中部的高齡民眾研究調查顯現,老年人的健康狀況與死亡風險受失能的影響高於疾病,而且失能的出現明顯增加高齡民眾的死亡風險,類似的結果在台灣的中老年人健康狀況調查也有呈現。

由於老年人時常是多重疾病與身心失能交錯,兩者之間交互影響,疾病加重失能的程度,而失能的存在也增加各種疾病的併發症,兩者之間如果不能夠共同處理,將造成老年民眾健康狀況持續惡化,無論耗用多少醫療費用也沒有辦法得到最大的健康。

◆ 老年人罹病時症狀不典型

老年人由於身心功能的退化,罹患各種疾病時的症狀表現與一般成年人有異。舉例而言,一般病患罹患肺炎時多以發燒、呼吸道症狀為主,胸部X光易發現浸潤與相關陰影,而血液檢查出現白血球上升、發炎指數上升的現象,而許多老年病患罹患肺炎時卻未有任何發燒與呼吸道症狀,相關實驗室檢查也可能正常或輕微異常,但卻出現明顯的意識混亂和譫妄現象,這會影響醫師精確診斷病患的病情,因此也遲延了治療的契機。因此,老年人的疾病診斷必須要由具有老年醫學訓練的醫師團隊進行會比較理想,容易將這些複雜於非典型的症狀抽絲剝繭的精確診斷。

◆ 老年人容易受醫療副作用影響

由於老年人的身心功能退化,當老年病患在接受醫療服務的時候較容易出現不良反應,也較難預期治療成效。以用藥為例,老人用藥準則當中有所謂的「潛在不當用藥」(Potentiallyinappropriate medication),意指該藥物的處方符合病患的病情,然而該藥物服用時副作用的風險高於治療的益處,這種情形一般在青壯年較少發生,但高齡病患發生藥物不良反應的機會較高且容易出現明顯的健康風險。

根據臺灣健保資料庫研究發現,我國高齡民眾服用到潛在不當用藥的機率遠高於歐美各國,而服用潛在不當用藥增加了病患53%後續住院的風險,而且都是骨折相關的住院,意即這些藥物顯著增加了老年病患的跌倒風險。因此,老年人雖因多重疾病而免不了多重用藥,但開立處方的醫師必須要通曉老年人健康的特質與藥物代謝特性,方能選擇有效又安全的藥物,同樣狀況也適用於手術或其他侵入性手術。

由於以上五項主要差異,提供高齡者健康照護必須要採取全新的策略,過去的醫療體系著眼於急重症醫療,且老年人口比例尚低,是故,習慣於以既有服務模式因應具有多重複雜照護需求的老人,長此以往,不僅老人的健康未能有效地維持,照護模式也欠缺效率,更是影響了高齡者的生活品質。





 



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